[붙임1]프로그램 참가 신청서

프로그램명	두발로 걷는 시나리오
성 명		생년월일	년 월 일
학교명	초등학교	학년		반
나 이	세	성 별	남 ( ) / 여 ( )
주소		이메일
		전화번호	☎
			(휴대전화)
보호자 연락처	(휴대전화)
건의사항 및 요청사항 (개인 알레르기, 지병 여부, 특이사항 기입)
위 본인은 두발로 걷는 시나리오 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참가 신청 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진ㆍ영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2016년 월 일 신청인 (서명) 보호자 (서명)